Video Baş Savurma Testi (VHIT)

Sol kulakta yarım daire kanalının fonksiyonunu test etmek istediğimizde, kişinin başını sola doğru çevirerek sol kulaktaki yarım daire kanalını uyarırız ve kişi karşıda sabit hedefe bakışını sabit tutmaya çalışırken oluşacak göz hareketini inceleriz. Başın çevrilmesi sol lateral YDK’ndaki reseptörleri aktive edecektir, bilgiyi beyine taşıyacak ve göz hareketine neden olacaktır. Böylece sağlıklı kişi başını hareket ettirirken bakışını hedef üzerinde sabit tutabilecektir. Gözlerin hareketi, yarım daire kanallarının fonksiyonunu değerlendirmede yardımcıdır. Eğer yarım daire kanal fonksiyonu bozuk ise ne olur? Baş kanalın bozuk olduğu tarafa çevrildiğinde, gözler başın hareketini kompanse edemeyecektir. Gözler de baş ile birlikte hareket edecektir. Baş hareketi sonlandığında, gözler hedefe ulaşmak için bir hareket (sakkad) yapmak zorunda kalır. Sakkadın varlığı, yarım daire kanalının fonksiyonunun bozuk olduğunu gösterir. Pekçok hastada bu sakkadları çıplak gözle izlemek mümkündür ve bunlar açık (overt) sakkad olarak isimlendirilir.

Aşağıdaki figür, sağlıklı kişi ile vestibüler fonksiyon kaybı olan hastada, başın hareketinden önce, hareket sırasında ve hareket sonlandıktan sonra oluşan cevaplar arasındaki farkı göstermektedir.

Yarım daire kanalının cevabını objektif bir şekilde nasıl ölçebiliriz? Bunun bir yolu, göz rotasyon hızını ölçüp sonucu baş rotasyon hızı ile karşılaştırmaktır. Gözün hızı baş hızı ile eşit ancak zıt yönde olmalıdır. İki hız arasındaki oran, Vestibulo-oküler refleks (VOR) kazancıdır ve sağlıklı kişilerde 1.0 civarındadır. Bir başka değerlendirme yöntemi de sakkadların ölçülmesidir. 

Baş Savurma Testi (Head Impulse Test, Head Thrust Test, Halmagyi-Curthoys test)):

Baş savurma testi, ilk kez 1988 yılında Halmagyi ve Curthoys tarafından tarif edilmiştir. Klinisyen, hastanın karşısında durur, başını elleri arasında kavrar. Hastadan, bakışlarını, klinisyenin burnuna sabitlemesi istenir. Klinisyen hastanın başını ani ve beklenmedik bir şekilde sağa veya sola hızla çevirir (10-20 derece olacak şekilde). Buna “baş savurma” (head impulse) denir. Hastanın vestibulo-oküler cevabı fonksiyonel ise, bakışını hedefte sabit tutabilecektir çünkü vestibulo-oküler refleks ile gözler başın hareketini kompanse etmek için ters yönde hareket edecektir. Eğer hastanın vestibulo-oküler cevabı yeterli değilse, başın hareketi ile birlikte gözler de aynı yönde sapacaktır. VOR yetersiz ise, beklenmedik baş hareketinde, gözler de baş ile birlikte aynı yönde hareket ederler, hedeften saparlar, baş hareketinin sonunda bakışı hedefe geri getirmek için bir düzeltme hareketi (düzeltme sakkadı) yaparlar. Bu sakkad, klinisyen tarafından rahatlıkla izlenebilir, “açık (overt) sakkad” adını alır. Başın çevrildiği taraftaki yarım daire kanalının fonksiyonunun bozuk olduğunu gösterir. Açık sakkad gözlemiyorsak, bu, yarım daire kanalının fonksiyonunun normal olduğunu söyleyemeyiz. Çünkü, yarım daire kanal defisiti olan bazı hastalar başın hareketi sırasında da küçük düzeltme sakkadları yapmaktadır. Bu küçük gizli sakkadlar, yetersiz VOR’i perdelemektedir. Bunlara “gizli (covert) sakkad” denir. Gizli sakkadlar çok hızlıdır, başın hareketi sırasında meydana gelirler ve çıplak gözle yakalanmaları imkansızdır.   

Bu testte, klinisyen, hastanın başını, incelenen yarım daire kanalının planında olacak şekilde, ani ve beklenmedik bir şekilde, 100 milisaniye (msn) ve 15o lik bir açıyla çevirir ve kompanse edici göz hareketlerini gözler. Başın her uyarımında, sağlıklı kişinin göz hareket cevabı, başın hareketini kompanse edecektir ve bakışın, hedef üzerinde sabit kalması sağlanacaktır. Vestibüler fonksiyonu bozuk olan hastada ise, gözler, baş ile birlikte hareket edecektir ve hasta, bakışını hedefin üzerine getirmek için bir düzeltme hareketi (düzeltme sakkadı, corrective saccade) yapacaktır. Klinisyen tarafından gözlenebilen bu görünür yakalama sakkadı (overt saccade, catch-up saccade), kanal parezisinin klinik bulgusudur. Yarım daire kanal (YDK) fonksiyonları normal olan kişilerde, baş hareketi sırasında, daha yumuşak kompansatuar göz hareketleri gerçekleşebilir ve yakalama sakkadlarının oluşmasına gerek kalmaz. Overt sakkadlar, klinisyen tarafından yatak başı muayenede dahi kolaylıkla değerlendirilebilir. Baş savurma testi, yarım daire kanalının vestibulo-oküler refleksini (VOR) değerlendiren bir testtir.

VOR, başın hareketi sırasında, gözün başın hareketinin aksi yönünde hareketi ile görüntüyü retinada sabitleyen ve böylece görüntünün, görme alanının merkezinde tutulabilmesini sağlayan bir reflekstir. Vestibulo-oküler refleks (VOR) yeterliliğinin ölçüsü kazanç’dır (gain). VOR kazancını ölçmek için, baş savurma sırasında, göz hızı eğrisi altında kalan alanın, baş hızı eğrisi altında kalan alana oranına bakılır. Yani VOR kazancı, kompanse edici göz hızının başın hareket hızına oranıdır. Normal VOR kazancı 1.0’a yakın olmalıdır. Tek taraflı vestibüler kayıplı hastada, etkilenen kulak tarafına yapılan baş savurma sırasında VOR azalır, genellikle 0.7’den azdır. Gözler baş ile birlikte hareket eder ve bir düzeltme sakkadı yaparlar.

Bazı hastalarda, klinisyen tarafından gözle fark edilmeyen yakalama sakkadları da oluşur, bunlar “gizli sakkadlar”dır (covert saccade). Baş savurma testi sırasında, gizli (covert) sakkadlar başın hareketi sırasında oluşurken, açık (overt) sakkadlar, baş hareketi bittikten sonra oluşur. Neden bazı hastalarda gizli sakkadlar oluşurken bazılarında olmamaktadır? Eğer hasta gözünü hedefte tutamazsa, vestibüler sistem, görüntüyü sabitlemek için bir yakalama sakkadı oluşturur, osilopsiyi azaltır. Bu, gizli sakkaddır. Eğer gözler hedefe ulaşmada başarısız olursa, baş ve göz pozisyonu arasındaki mesafe artarsa, bu durumda ikinci bir yakalama sakkadı oluşur, bu da açık sakkaddır ve vestibüler bozukluğu gösterir.

Vestibüler bozukluğu olan bazı hastalarda, tecrübeli klinisyenler dahi, baş savurma testi ile sonuç alamayabilir. Bunun nedeni muhtemelen gizli sakkadlardır. Bu sakkadları kayıt edebilmek ve baş savurma testinin duyarlılığını artırmak amacıyla, pupil merkezinin hareketine hassas kameralar ve video sistem kullanılmış ve Video Baş Savurma Testi (Video Head Impulse Test, VHIT) düzenlenmiştir. Böylece hem başın hareketi hem de gözlerin cevabı objektif olarak ölçülebilir, gizli sakkadlar yakalanabilir. Ulmer ve Chays, 2005 yılında yüksek frekans video kamera kullanarak testi geliştirmişlerdir. Vestibulo-oküler refleksi sayısal olarak değerlendiren başka video sistemler de tanımlanmıştır. VHIT ile her bir yarım daire kanalı ayrı ayrı test edilebilir. Kısa sürede yapılabilmesi, hastayı rahatsız etmemesi, tekrarlanabilmesi ve objektif sonuçlar veren bir test olması nedeniyle, vestibüler problemi olan hastalarda, VHIT ilk sırada uygulanan bir test olmuştur. Kanal fonksiyon kaybının düşük olduğu durumlarda dahi, VHIT güvenilir sonuç vermektedir.

SHIMP (Supresyon Baş Savurma Protokolü)

Standart VHIT’de, hasta, duvara sabitlenmiş hedeflere bakarken, SHIMP’de hasta, başına sabitlenen hedefe bakmaktadır. Hedef, baş ile birlikte hareket eder. SHIMP’de sağlıklı kişilerde oldukça büyük bir düzeltme sakkadı görülürken, vestibüler fonksiyon kaybı olan hastalarda sakkad görülmez. SHIMP’de başın çevrilmesi sırasında VOR, gözü başın aksi yönünde hareket ettirecektir ve sağlıklı kişi, bu VOR’u başın hareketi sırasındaki erken dönemde (ilk 80 msn) baskılayamayacaktır, böylece bakış başa sabitlenmiş hedef tarafından yönlendirilmiş olacaktır.  

HIT’in Fizyolojik Temeli:

Başın çevrilmesi ile YDK içindeki sıvı hareket eder ve bunun sonucunda kupula da yer değiştirir. Kupulanın yer değiştirmesiyle, reseptör tüylü hücrelerde de hareket olacaktır ve primer YDK afferentlerinde aksiyon potansiyeli değişecektir. Vestibüler çekirdeklere iletilen bu değişim, her iki göz kaslarının motor nöronlarına da iletilecek ve gözlerde konjuge hareket meydana getirecektir. Böylece, baş hareketi sırasında gözler de ters yönde hareket ederek bakışı sabit tutabilecektir.

Göz hareketlerinin cevabının başlaması hızlıdır, latans yani baş hareketinin başlaması ile göz hareketinin başlaması arasında geçen süre 8 msn’dir. Başa verilen uyaran, her iki gözde de kompanse edici hareket meydana getirir. Yine de çalışmalar gözlerin tam olarak konjuge olmadığını da göstermiştir.

Başa verilen uyaran, her iki taraftaki yarım daire kanallarında birbirini tamamlayıcı uyarıya yol açar. Eğer başa verilen uyaranın hızı düşük ise, sağlıklı olan kulak, ortaya çıkacak cevabı belirlemektedir. Baş hareketi yüksek hız ile yapılırsa, sağlıklı kulağın bu katkısı engellenebilmektedir. Bu nedenle, test sırasında yüksek hızlı baş uyaranı kullanılmalıdır. Başın çevrildiği taraftaki uyaran daha baskındır, diğer kulaktaki uyaran indirekt ve küçük kalacaktır.

Normal baş hareketleri çok yüksek hızdadır, 40000 /sn ve üzerindedir. Bu nedenle göz hareketlerinin latansı çok kısa olmalıdır. Cevap çok hızlıdır, baş hareketinin başlaması ile göz hareketinin başlaması arasında geçen süre (yani latans) 8 msn’dir. Hızlı cevap, muhtemelen kristanın merkezi bölgesindeki tip 1 reseptörlere ve düzensiz afferentler ile olmaktadır. Lateral kanal reseptörleri iki tipdir. Tip 1 reseptörler, afferentler ile çevrelenmiş amfora şeklinde reseptörlerdir. Bu reseptörlerin hızlı dinamik cevapları vardır.

Her iki labirentten gelen primer afferentler uyarıcıdır (eksitatuar) ve vestibüler nükleuslara yönlenirler. Vestibüler nükleuslardan çıkan bazı uyarılar karşı taraf abdusens nükleusuna ulaşır. Abdusens nükleusundan bir akson demeti direkt olarak lateral rektus kasına giderken, diğer bir grup aksonlar, medial longitudinal fasikulus (MLF) ve okulomotor nükleus yolu ile karşı taraf gözün medial rektus kasına ulaşır. Her iki taraf vestibüler nükleuslar arasında ise, inhibe edici bağlantılar vardır, böylece bir taraf vestibüler nükleuslardaki bazı nöronlar, karşı taraf vestibüler nükleuslara inhibe edici uyaran gönderir. Baş sabit iken, her iki taraf vestibüler nükleusların aktivitesi dengededir.

Sağlıklı bir kişide baş SOLA çevrildiğinde, sol lateral YDK’ndaki reseptör ve afferentler aktive olur ve simultane olarak sağ taraf lateral YDK’ndaki reseptör ve afferentler inhibe olacaktır. Sol taraf labirent afferentlerinin uyarılması, sol taraf vestibüler nükleuslardaki nöronlarda aktivasyona neden olur, bu nöronlar karşı taraf abdusens nükleusunu aktive ederek sağ tarafa doğru göz hareketi meydana getirir. Abdusens nükleusundaki bazı nöronlar (internükleer nöronlar) MLF yolu ile karşı taraf okulomotor nükleusa ulaşır ve sol gözün medial rektus kasını aktive eder. Böylece her iki gözün sinerjik hareketi sağlanmış olur. Her iki göz, baş hareketini kompanse etmek için rotasyona uğrar ve bakışın hedef üzerinde sabit kalması sağlanır.  

Bu eksitatuar hareket meydana gelirken, sağ labirentte de tamamlayıcı bir hareket olmaktadır. Başı sola hareketi sırasında sağ taraf YDK’ından gelen uyarılar inhibe olmaktadır. Böylece sağ taraf vestibüler nükleuslar ile sol abdusens nükleusa giden uyarı azalır ve sağ medial rektus kası gevşer. Sonuç olarak, bir tarafa hareket sağlayan kaslar simultane olarak eksite olurken, zıt tarafa hareket sağlayan kaslar simultane inhibe olmakta ve gözlerin birlikte hareketi gerçekleşmektedir.

Başın sola çevrilmesi sırasında sol taraf vestibüler nükleuslarda uyarılan nöronlar, inhibe edici kommissural lifler sayesinde, sağ taraf vestibüler nükleuslardaki nöronlara, istirahat aktivitesini azaltıcı uyaran gönderirler. Sağ taraftaki vestibüler nükleuslardaki nöronlar, sağ YDK’ndan gelen azalmış uyaranlar nedeniyle zaten ateşleme hızı düşmüş durumdadır. Sağ vestibüler nükleuslardaki azalmış aktivitenin sonucu olarak, sol taraf vestibüler nükleusların, sağ taraf vestibüler nükleuslardan aldığı inhibe edici uyaranlar azalır. Böylece, iki taraf vestibüler nükleuslar arasındaki nöral aktivite farkı daha da artacaktır.

Sol labirentin uyarılması, inhibisyonun azalmasıyla (yani disinhibisyon ile) tamamlanacaktır. Sağ lateral kanal aktivitesi azalınca, sağ vestibüler nükleuslardaki nöronların aktivitesi de azalacaktır. Bu nöronların sol vestibüler nükleuslara yaptığı inhibisyonda azalacaktır ve sol vestibüler nükleus nöronlarının aktivitesi artacaktır. Yani normal kompanse edici göz hareketlerinin, iki fonksiyonel bileşeni vardır diyebiliriz: eksitasyon ve disinhibisyon.

Eğer SOL labirent hasarlı ise, sol labirentin afferent nöronları ateşlemeyi azaltır ve sol (ipsilezyonel) vestibüler nükleusların ateşleme hızı da düşer. Bu sessiz nöronların, sağ vestibüler nükleuslara yaptığı inhibisyon azalır. Bunun sonucunda sağ taraf nöronların ateşleme hızı artacaktır. Böylece iki taraf vestibüler nükleuslar arasında ateşleme hızı açısından bir dengesizlik oluşur. Vestibüler nükleuslar arasında ateşleme hızlarındaki bu dengesizlik, başın rotasyonu ile oluşan dengesizliğe eşittir. Böylece başın hareketi sırasında, yavaş fazı sola, hızlı fazı sağa doğru göz hareketi oluşur. Bu spontan vestibüler nistagmusu oluşturur. Zamanla, iki taraf vestibüler nükleuslar arasındaki dengesizlik azalır ve vestibüler kompensasyon gerçekleşerek denge durumuna geri gelinir.

Sol vestibüler kaybı olan bir hastada horizontal VOR’u test ettiğimizi düşünelim. Önce başı sağlam tarafa yani sağa çevirelim. Sağ labirent ve sağ vestibüler nükleuslarda ateşleme artacağı için sol abdusens aktivitesi de artacak ve sola doğru kompanse edici yavaş-faz göz hareketi meydana gelecektir. Sağlıklı kişide de sağa baş hareketinde böyle olacaktır. Ancak, hasta kişide, lezyonlu tarafın sağ tarafa yapacağı inhibisyon olmayacağı için, yine kompanse edici bir göz hareketi olacak ama gözün hızı başın hızını tam olarak karşılamayacaktır. Bu disinhibisyon nedeniyle, başın sağlıklı tarafa çevrilmesiyle oluşan göz hareketi, hedeften bir miktar sapacaktır (hedef kısa kalacaktır). Böylece hedefi yakalamak için gözler, küçük bir kompanse edici sakkadik hareket yapmaya ihtiyaç duyacaktır. Yani tek taraflı vestibüler kaybı olan hastada, baş sağlıklı tarafa çevrilse bile, küçük bir sakkad görülebilir. Bu sakkad her hastada görülmez. Vestibüler kaybın derecesine, görsel hedefin büyüklüğüne, hastanın hedefi ne kadar net gördüğüne ve hedefin uzaklığı gibi faktörlere bağlıdır.   

Tek taraflı vestibüler kaybı olan hastada başın lezyon tarafına çevrilmesi, kompansatuar göz hareketine yol açar. Neden? Başın çevrilmesi, sağlıklı labirentte reseptör aktivitesinde azalmaya neden olur, sağ vestibüler nükleuslara giden nöral girdiler azalır. Bu azalma, karşı taraf (sol) vestibüler nükleuslardaki inhibisyonu da azaltır. İnhibisyonda azalma, eksitasyona (uyarılmaya) neden olur. Sol vestibüler nükleuslardaki nöronlar daha yüksek oranda ateşlenir, abdusens nöronlarına yansıyan bu aktivite ile, göz, baş hareketini kompanse etmek için hareket eder. Yüksek baş hızlarında, bu disinhibisyon kısa sürer ve sağ vestibüler labirent ile saü vestibüler nükleuslardaki nöronlarda aktivite azalır, kommissural inhibisyonda daha fazla azalma olmaz ve etkili uyarılma sonlanır. Bilateral kayıplı hastalarda, herhangi bir disinhibisyon olmaz, erken göz cevabı olmaz, göz hızı kayıtları, başın her iki yöne çevrilmesinde de düz hat şeklinde olur.

Vestibüler nükleuslar ile serebellum arasında, VOR’u istemli olarak baskılayabilen desendan bağlantılar mevcuttur. Bunula birlikte, ani, pasif, yüksek hızda baş hareketleri ile, istemli VOR baskılanmasının, 80 msn sonra başlayabildiği bildirilmiştir.

VHIT Testi Nasıl Yapılır?

Teste başlamadan önce, eğer gerekli ise cihazın kalibrasyonu yapılmalıdır. Hasta, duvarda sabitlenmiş fiksasyon noktalarına bakmalıdır. Başa, 100-200 arasında düşük amplitüdle, 150-200 milisaniye süresince, 20000/s2 baş ivmesi ve 2000/sn baş hızı ile yarım daire kanalı planında hareket (uyaran) verilir ve bu sırada hastadan, en az 1 metre uzaklıktaki hedefe sabit olarak bakması istenir. Horizontal planda başın hareketi lateral YDK’nı uyarır ve bu hareket, sadece atlanto-oksipital eklemin odontoid apofiz aksı etrafında dönmesi ile sağlanır. Başın gövdeye göre 450 rotasyonu ve aşağı doğru hareketi, rotasyonun tersi yönündeki anterior kanalı ve başın yukarı hareketi rotasyon yönündeki posterior kanalı uyaracaktır. Vertikal kanallar test edilirken, baş, vertikal kanallar ile aynı hizada olmaz ise, VOR kazancı azalacaktır. Böyle bir durum, VOR kazancı düşükken düzeltici sakkadların olmaması ile karakterizedir. Her baş hareketinin sonunda, başa verile uyaran hızı ve gözlerdeki cevabın hızı, ekranda simultane olarak belirecektir. Her yönde yeterli sayıda uyaran verilmelidir. Testin sonunda baş ve gözlerin ortalama hızı ve VOR kazancı cihaz tarafından hesaplanır ve bir grafik olarak verilir. VOR kazancı, göz hızının baş hızına oranıdır ve 1.0 civarında olmalıdır.   

Pratikte Kullanım Alanı:

VHIT, rotasyon sandalyesi veya karanlık oda gibi düzenlemelere gerek duyulmadan yapılabilen bir testtir. Tüm YDK’ları hakkında hızlı ve objektif sonuç verir. Meniere Hastalığı’nın tedavisinde kullanılan intratimpanik gentamisin tedavisi, VHIT ile monitörize edilebilir. Acilde potansiyel inme hastalarının değerlendirilmesinde yararlıdır. Başdönmesi, vestibüler nörit gibi periferik bir nedenle olabileceği gibi, beyin sapı veya serebellar inme gibi santral nedenlerle de oluşabilir. VHIT, ikisi arasında ayrıma yardımcı olabilir. VHIT testinde VOR normal ise, nedenin santral olma oranı daha yüksektir.

Vestibüler testlerin frekansa aralığına bakıldığında, en düşük frekanstan en yüksek frekansa doğru sırasıyla kalorik test, rotasyon sandalyesi testi ve video baş savurma testi görülecektir. VHIT’in kalorik teste göre sensitivitesini ve spesifitesini ölçen pek çok çalışma yayınlanmıştır. Kalorik test, vestibüler fonksiyonu düşük frekansta değerlendirir ve bozukluğun kalıcı mı yoksa iyileşme döneminde mi olduğunu ayırt edemez. Kalorik test sadece bir tek yarım daire kanal fonksiyonu hakkında bilgi verir. Karanlık oda gerektiren, zaman alan, hastada bulantı-kusma ve başdönmesi gibi istenmeyen şikayetlere neden olan bir testtir ve aktif infeksiyonu olan kulakta yapılamaz. VHIT’de, baş rotasyonu gibi fizyolojik bir uyaran kullanılmaktadır. Kalorik testte ise, yapay ve fizyolojik olmayan bir uyaran kullanılmaktadır. VHIT kısa sürede yapılabilen bir testtir, bulantı-kusmaya neden olmaz, her bir YDK ayrı ayrı değerlendirilebilir. Lateral kanal fonksiyonu normal olduğu halde, kalorik testte yanıtın az olduğu veya hiç olmadığı hastalar (özellikle Meniere hastaları) mevcuttur. Buna neden olarak, Meniere Hastalığı’nda hidrops nedeniyle genişlemiş labirentte kalorik stimülasyonun etkisinin fazla olması ancak baş rotasyonunun etkisinin çok az olması gösterilmiştir.

Hatalar:

Baş Hareketinin Ölçümünde Yapılan Hatalar:

Başa takılan goggle gözlük olan cihazlarda kullanılan üç boyutlu sensör, baş stimulus eksenlerinde yani horizontal, sol anterior-sağ posterior (LARP), ve sağ anterior-sol posterior (RALP) eksenlerde hassastır. İki nokta önemlidir, birincisi, gözlük, başa sıkıca yerleştirilmelidir, uyaran başa verilmeli ancak gözlük seviyesinde algılanmalıdır. İkincisi, uyaranın planı, gözlüğün algılayacağı plan ile eşleşmelidir. Örneğin, gözlük yerleştirilirken, horizontal baş hız sensörü, uygulanan horizontal baş uyaranı ile eşleşmez ise, eksenler arasındaki açı farkı nedeniyle, ölçülen baş uyaranı, gerçek baş hızından düşük olacaktır. Eksenler arasında ± 10o lik fark göz ardı edilebilir, etkisi %1,5 dan daha azdır. Bununla birlikte, açı arttıkça, etki de artacaktır, 25o üzerinde etki %10 olacaktır. Bu durum yanlış biçimde kazancı yüksek gösterir. Bu nedenle, baş hareketinin en doğru ölçümü için, uyaran ekseni ile sensör ekseni mümkün olduğunca birbirine yakın ayarlanmalıdır. Kişiler arasında, lateral kanalın, kafatasındaki yerleşimindeki farklar da test sonuçlarını etkileyebilir.

Göz Hareketinin Ölçümünde Yapılan Hatalar:

Göz hareketleri, horizontal, vertikal ve torsiyonel bileşenleri olan üç boyutlu rotasyonel hareketlerdir ancak VHIT, pupil merkezinin sadece horizontal ve vertikal hareketlerini yakalayabilir. Ölçümün çıktısı göz hızıdır (horizontal ve vertikal), pupil merkezinin hareketinden ölçülür. Goggle gözlük ve gözlüğe monte edilmiş baş hareketine duyarlı sensörler, ölçüm sonuçlarını etkileyebilir. Eğer başın uzayda veya gözün baş içinde gerçek bir hareketi yoksa, ama gözlüğün yüze göre bir hareketi varsa, cihaz bir göz ve baş hareket hızı verecektir. Bu tür harekete bir örnek olarak, testin başlangıcında klinisyenin başa impuls verirken, baş cildini çekmesiyle gözlüğü hareket ettirmesi verilebilir. Horizontal uyaran sırasında, bu tür bir etki, gerçek göz hızının üzerine binmiş yapay bifazik göz hızına neden olur. Eğer gözlük çok gevşek yerleştirilmişse de yapay bir etki görülür, VOR cevabı alınmaz veya çok düşük alınır. Bunları engellemek için, gözlük başa uygun bir şekilde yerleştirilmeli ve klinisyen başı kavrarken baş cildini hareket ettirip gözlüğün hareketine sebep olmamalıdır.

Horizontal uyaranlar için, iki boyutlu göz hızı ölçümü, belirgin bir artefakta neden olmaz. Horizontal bir baş uyaranı, horizontal göz hareketine neden olur, bakıştaki ±150 lik elevasyon veya depresyon, ölçülecek göz hızında minimal bir etkiye neden olur. Ancak, vertikal uyaranlar için, durum daha karmaşıktır, bakış yönü VOR ölçümünü belirgin oranda etkileyebilir.

Örneğin, sadece LARP planında bir baş uyaranı verildiğinde, eğer bakış da LARP planındaysa, vertikal bir cevap alınır. Bakış RALP planındaysa yuvarlanan bir cevap, eğer bakış direkt olarak karşıya dönük ise, kombine vertikal ve yuvarlanan bir cevap alınır. Sonuç olarak, gözler uyaran planından uzaklaştıkça, göz hızının ölçülen vertikal bileşeni azalır ve yuvarlanan bileşen artar. Ayrıca, RALP planındaki kanalları hiçbir şekilde stimüle etmeden, saf LARP planında bir uyaran vermek çok zordur. LARP planında uyaran verirken, RALP planında da ortaya çıkan küçük vertikal hareket, ölçümü bozacaktır. Bu nedenle, bakışın, uyarılan kanalın planına mümkün olduğunca yakın olması sağlanmalıdır. Eğer bakış, uyaran planından saparsa, azalmış kazanç ve göz sinyalinde gecikme ortaya çıkacaktır.

Vertikal testler için başka bir problem, göz kapağının pupil imajını örtmesidir. Bu durum da ölçümleri bozacaktır. Ortalama 200 0/sn ile uyarılma ile, baş hareketinin tetiklenmesinden başlamasına kadar geçen süre 150 msn’dir. Saniyede 250 kare hızı olan kamera ile, uyarı sırasında yaklaşık 40 pupil görüntüsü toplanacaktır. Başarılı toplanmış görüntüler arasından, pupil merkezinin pozisyonundaki geometrik değişikliklerden göz hızı ölçülür, pozisyondaki küçük bir değişiklik, büyük ölçülmüş bir hıza neden olabilir. Pupile yaklaşan bir göz kapağı, uyarılma yönüne ve görüntü ile olan ilişkisine bağlı olarak bir artefakt alanı oluşturabilir. Halmagyi ve ark.’nın tecrübelerine göre genelde geçici ani göz kapağı hareketi, uyarılma sırasında üst göz kapağının pupilin üstünü önce kapatması ve ardından açmasıdır. Eğer anterior kanal bu sırada uyarılmaya başlandıysa, baş aşağı doğru eğilecek ve göz yukarı doğru dönecektir. Göz kapağı pupilin üstünü kapatacak, pupil boy olarak küçülecek ve pupil merkezi yukarı yönde yavaşlamış görünecektir. Göz kapağı pupilin tepesini açtığında durumu tam tersine çevirecek, yukarı hızda belirgin bir yükseliş olacaktır. Böylece anterior uyarı sırasında göz kapağının ani hareketi, belirgin bifazik hız yavaşlamasına neden olacak ve varolan yukarı göz hızına eklenecektir. Posterior uyarı sırasında ani göz hareketi (oldukça nadidir) olursa, göz uyarı sırasında aşağı doğru hareket edecektir. Üst göz kapağı pupil görüntüsüne dokunduğunda, pupil merkezi aşağı kayıyor gibi olacak ve pupil açıldığında gerçek göz hızına dönerken hızda belirgin bir artış olacaktır. Bu, gerçek vertikal göz hareketi üzerine eklenmiş gizli (covert) sakkad görüntüsüne sahip olabilir, burada etki unifaziktir, pupil ve üst göz kapağı başlangıçta aynı yönde ilerlemektedir.

Her ne kadar bu artefaktlar hız takibinde belirgin olarak görünse de, çok hızlı gerçekleştikleri için, video görüntüsünde gözle görmek neredeyse imkansızdır. Yeni sistemler kayıt yapabilmekte ve böylece görüntü videosu tekrar izlenebilmektedir.

Açısal VOR’un reseptörü krista ampullaristir ve tip 1 ve tip 2 tüylü hücreleri içerir. Tip 1 krista ampullarisin merkezinde ve tip 2 de periferdedir. Tip 1 hücreler esas olarak yüksek frekans ve yüksek hızda baş hareketini kodlayan irregüler afferentler ile ilişkilidir. Tip 2 hücreler esas olarak düşük frekans ve düşük hızda baş hareketini kodlayan regüler hücreler ile ilişkilidir. Başın hareket hızı, görüntüyü retinada sabitlemek için hangi sistemin devreye gireceğini belirler. Düşük frekansta baş hareketinde (0,001 Hz) görüntü devreye girer, orta frekansta görüntü ve vestibüler sistem retinada görüntüyü sabitleyebilirler ancak test karanlık odada orta frekansta yapıldığında sadece vestibüler kontrol devrede olacaktır. Yüksek frekans baş hareketinde (5 Hz) retinadaki görüntü stabilizasyonu vestibüler sistemin kontrolündedir ve karanlığa gerek yoktur. Göz hareketleri uyarıcı ve baskılayıcı cevaplar arasındaki fark ile sürdürülür, göz hızı zıt yöndeki baş hızına eşittir. Bir labirentte vestibüler bozukluk olduğunda, baş hareketi lezyon tarafına doğru ise, okulomotor sisteme nöral girdi baş hareketine oranlı olmayacaktır ve bu da gözlerin hedefe sabitlenmesine engel olacak, VOR kazancında hızla azalmaya neden olacaktır.

VHIT Sonuçlarına Örnekler:

1. Sağlıklı normal birey

Grafikte sağa ve sola doğru yapılan başın hareketi ise kırmızı çizgi ile, gözlerin cevabı ise siyah çizgi ile verilmektedir. Grafiğin ilk sütununda, ortalama VOR kazançları gösterilmiştir (siyah noktalar sol, beyaz noktalar sağ taraf uyaranlar için). Grafiğin alt kısmında ortalama VOR kazancı (sayısal olarak) ve verilen uyaran sayısı gösterilmiştir. Bu örnekte gözlerin hareketi, başın hareketi ile üstüste çakışmıştır (superimpoze olmuştur). VOR kazancı her iki taraf için de normaldir.

2. Tek taraflı vestibüler kaybı olan hasta

Bu hastada, sağ tarafta gözlerin hareketi, başın hareketini uygun ve yeterli şekilde izlemiştir, ancak sol tarafta gözlerin hareketi yetersiz kalmıştır, hem başın hareketi sırasında (gizli sakkadlar) hem de baş hareketi sonlandıktan sonra (açık sakkadlar) izlenmiştir. Sağlıklı tarafta VOR kazancı 0,79 (normal sınırlarda) iken sol tarafta 0,39 olarak alınmıştır (normalden düşük). Hastada sol lateral kanal defisiti mevcuttur.

3. Bilateral vestibüler kaybı olan hasta

VOR kazançları sağ taraf için 0,39, sol taraf için 0.30 olarak alınmıştır. Her iki tarafta da açık sakkadlar izlenmiştir.

Clinical application of a new objective test of semicircular canal dynamic function – the video head impulse test (vHIT). A safe, simple and fast clinical vestibular test. Ian S. Curthoys1 , Hamish G. MacDougall1,, Leonardo Manzari2 , Ann M. Burgess1 , Andrew P. Bradshaw3 , Leigh McGarvie3 , G. Michael Halmagyi3 , Konrad P. Weber4,5